作者：吳文誠
中醫觀點（一）：以收斂治則純化開藥的優點
（從舌、脈、症狀確認身體的傷處/體質偏性分類）
印象一直很深刻，在今年比較早期的培菁課程，鄭老師提到說這個時候他會用清熱藥處理的時候都會有同道問說，老師怎麼不會想要用茵陳或是敗醬草，鄭老師都會回答說只是選擇自己用習慣的，如果你很習慣用敗醬草或茵陳清熱，那也沒有關係。這個回答真的是越想越覺得淬煉過了，可能等我像鄭老師也用芩連柏三十年之後，也會對這種核心藥物有非常高強度的信靠。總之藥物的選擇不是重點，你用的稱手就行，但要盡量讓治療經驗是累積在一個純化過、簡潔的結構，這樣才有機會透過大量經驗，在變因沒有這麼多的情況下去修它的邊角。（順帶一提目前我個人覺得敗醬草和皂角刺對於皮脂腺周邊的發炎真的是很有用。）
鄭老師治則和用藥的連結非常明確啦，清熱芩連柏，補腎何首烏杜仲熟地山茱萸，這系列藥物我想上過幾次課的同道都可以朗朗上口。但開藥的核心難度和眉角，我想是在你什麼時候決定要用，以及你怎麼把眼前的這個病人的狀況做歸類，眼前這個病人適不適合用。譬如說，你看到什麼體徵的時候，可能像是舌下絡脈暗紫，即便他沒有血瘀相關的症狀主訴痛處不移，你也會把它辨為血瘀，加一些祛瘀的藥。或是說你看到什麼脈，這個讓你覺得說一定要放和解劑在處方裡面。
我所理解的鄭老師看診方式，其實就是去搜集患者的資訊，舌脈證病程主訴這些，然後把它放在收斂的16個治則下，問自己現在患者需要的是哪一種。要補腎嗎？要補氣嗎？需要養血，清熱，和解，溫陽，解表嗎？然後再根據大方向的治則，去填入相關中藥的層次，和劑量。所有的看診經驗，都是在這樣的架構下去優化的。
最近剛好有一個關於白虎湯治好異常皮膚癢的治療案例，那時候就在想說有沒有機會把一些經方的方證體系辨證的開藥方法，也融入進鄭老師簡單治則的開藥方式。我後來發現其實是有方法的。白虎湯的主藥是什麼？其實就是石膏知母。但一樣可以從治則很明確有順序的去一個一個想，去推斷出和方證系統相近的用藥。這個皮膚病的病人有沒有需要補腎？有沒有需要清熱？有沒有需要理氣？來完成整個開藥的流程。
中醫觀點（二）：以收斂性的治則收納各醫家治療體系
以這個病人為例，雖然73歲了，可是人並不瘦弱，甚是偏壯一點點，面色紅紅的，舌體也沒有萎縮，偏胖大，整體評估整體腎氣是充足的啦，也沒有一些消化吸收痞悶脹的問題，排便也算正常，這時候我就評估說因為她的脈很滑大，很明顯，又很常有暗紅色的癢疹發出來，這也是一種發炎，所以著重放在清熱藥的選擇這點是沒有問題的。那前面呢，已經有服用過清熱寧膚湯這一類的水藥，效果不好，所以可以推測說有中的並不是芩連柏類的用藥，當然裡面有一些養血的藥物組成，是不是階段錯了也可以探討。但總之用芩連這系列的清熱對他的效果並不好，但清熱藥還有其他的層次呀，主要還是抓她的脈很特異性的弦大弦滑，所以選擇用石膏劑來處理這種發炎的熱象。最後就成功收案。
把治則的順序先後排下來，其實就很接近是一個看診的檢查清單啦。不同醫師就會對怎麼樣的病人需要補腎，怎麼樣的病人需要理氣，對各自的範圍界定會有不同的劃分，但是都同樣奠基在一個非常好溝通的基礎上。某種程度上，也有點像是拆成中醫版的力學分析三步驟。就是會抓出一些對你看診有特異性的徵狀，讓你覺得這個病人要清熱，更精確一點的是，你看到這個病人的某些點，讓你要用石膏而不是芩連清熱。
可能失眠有些人他第一步就覺得要重鎮安神或是化瘀呀，但總而言之他要回到的核心就是，你有沒有覺得他需要。你有沒有覺得這個病患需要化瘀，或是補虛，補一些先天的精微物質，你有沒有覺得這個人的消化吸收有點問題，有的話就要加理氣的陳皮砂仁，或是修復的乾薑。決定要加之後呢，就再來決定要加多少劑量。這個其實是橫跨西醫診斷病名的內科用藥核心啦，有些時候我們對西醫病名的了解當然也很重要，尤其是那些牽涉基礎生理的部分，有比較大的機會會指導用藥，是可以整合進治則的。那有一些西醫知識和中醫開藥比較無關的，就比較偏向是輔助，對一些疾病的病程有一些了解這樣。
這個模式最後的優點是什麼，是可以有一個核心理解以後，去把各大醫家習慣的治療經驗和也都可以納進來。許中華醫師不知道大家有沒有聽過，他癌症最常開的444111是什麼？小柴胡湯4參苓白朮4六味地黃丸4 柴胡1 白花蛇舌草或半枝蓮擇1開1g 女貞子旱蓮草擇一，再加上寬心飲水藥。每個單味藥和方劑當然都有背後的用意啦，那我們用這種治則想法去吸收的話，其實很快你就可以找到他開藥和鄭老師有不同的偏重，比較著重和解、補脾胃、補腎，單位藥酌加攻毒，也因為科中的關係比較習慣用疊方代藥，效果一定是有啦一診500多人。雖然著重的向度不同，一樣能改善病人的身體狀況。
或是像楊世敏醫師，如果讀他的書就會發現，他在治療的主張上後，比較著重在濕熱瘀。因為對他來說現代人的共通病機就是「上耗心神，下耗腎精」，只是說他在思考上想的順序可能會先鑑別說這個患者有沒有熱？有沒有瘀？需不需要滋陰？他先鑑別完了這些東西之後才去看說這個患者有沒有需要和解，有沒有需要解表，所以當然也不是說他不會用其他的要譬如說溫陽修復的或是補腎的，只是因為他慣用的方式先想清熱化瘀或涼血，所以在處方的審酌上他可能這兩顆球就比較大，或是他常說的，「通 - 養 - 補」。
這個理解蠻重要的，尤其是我們在試圖學習一個醫師的處方模式的時候。譬如說我們今天跟廖麗蘭老師的診，發現他常常龍膽瀉肝湯合完帶湯治療皮膚病。我們在看的時候有些時候就是要跨過病名，去想說怎麼樣的病人，廖醫師會這樣抓，是哪些東西讓他決定用龍膽草去清熱，完帶湯或用茯苓白朮去除脾濕。假設我今天也在門診這樣開，可是沒辦法複製，那一定是我診斷錯了，之所以診斷錯了就是我對於適用龍膽瀉肝湯的皮膚病和廖醫師的所畫的範圍不一樣，所以那個效果就出不來。這個診斷是指以藥去畫出去的範圍，而不是指說西醫的診斷病名。當然以藥去推論廖醫師應該是看到有發炎然後滲液很多，不太乾的皮膚癢疹會這樣開。那這樣因為治則還是抓清熱袪濕，雖然廖老師習慣以方代藥，但你可以在同樣的發展下拆成自己的用藥習慣。或是最近剛好朋友和我分享青春痘的治療案例，他有患者青春痘吃了芩連劑很長一段時間，效果都不好，後來改用桑白皮和地骨皮就把那個頭面部的發炎清掉了，這個經驗一樣可以被整合在治則出發的邏輯中。
少量有限治則去理解治療策略還有另一個的好處是，之後你再去學一些厲害的醫師經驗，可能是望診。或是一些對脈有一些特別的體悟的醫師，你一樣可以去學他對患者診斷的分類，但治療上你不會被干擾，你就會知道說，這位醫師他開藥的方式，和你沒有本質上的不同，只是說在脈怎麼樣的時候會讓他想到要用石膏而不是芩連清熱，這件事情畫的範圍和你不一樣，當然會有比較有療效的劃分方式，和比較沒有療效的劃分方式，但你不會覺得他是用一個和你完全不一樣的辯證系統去看事情的。所以在這邊也歡迎大家把自己常用的有限治則思考順序，列下來，和大家一起分享。以中西醫結合新辨證論治學為例，大概就16個有限的治則，是可以被收斂去處理千變萬化的疾病的。
值得一提的是，有些時候這些治則偏重的發展結果，可能有一部分也來自診所患者的族群特性篩選出來的，也不一定是這些醫師一開始在學理預期的結果，所以不用特別執著說一定要堅守哪一位醫師的用藥。你就看怎麼開病人比較會回來就可以了。像我現在感冒就是用解表大法，麻黃桂枝柴胡白芍生薑葛根，有痰就栝樓實，發現說病人都會回來，那就可以立刻發現說這對我來說是一個比較稱手的處方模式。
中醫觀點（三）：如何更好的掌握治則適用範圍 - 優化與工具
中醫在學的時候一定有個痛點是這樣，似乎所有東西你要和特定治則譬如說腎虛扯上關係，是一定可以扯上關係。譬如說像心悸，雖然主要臟腑是在心臟，但它有沒有可能和腎虛扯上關係？當然是有的，有可能是因為一些核心營養物質的缺乏，才造成自律神經的代償性興奮。那過敏性鼻炎，長年過敏性鼻炎，久病必及腎，是不是會考慮到腎虛？那如果所有症狀都要考慮到腎虛的話是不是說所有疾病的用藥都要考慮到腎虛？或其實過敏性鼻炎也可以和清熱扯上關係，因為也牽涉到發炎，那是不是所有的發炎你都要加芩連連翹蒲公英，似乎也說得通，再加上這個患者又舌淡苔白，又似乎需要養血溫陽，這時候你可能會覺得很難取捨，好像所有用藥都要加一點。
這個難取捨我覺得就是臨床每天都會遇到的狀況。針對這個處境我想到一個工具是有可能幫上忙的，叫文字雲圖。他一開始是針對關鍵字搜尋來的啦，譬如說今天同樣搜尋癌症，和癌症相關性最高的詞彙，化療可能有幾百萬條搜尋條目，那搜尋癌症又搜尋中醫的條目，可能沒有像化療那麼多條，大概幾十萬，做成文字雲圖他就可以很直觀地顯示相關性的大小。這個用在中醫上就會像是這樣。
假設我們今天要對腎虛做一個文字雲圖，什麼樣的資訊會和腎虛最明確相關，文字或是說資訊雲做出來最大的會是什麼？對我來說啦，我會先放那種先天矮小發育不全，賀爾蒙低下這一類的，這種對我來說是一個非常明確，也代表要大劑量補腎的關鍵資訊。那像是過敏性鼻炎的久病及腎，或是說先天精微物質不足造成自律神經代償性興奮造成的心悸，也會被歸類到腎虛，非常合理，只是在治療上我目前會把它放在文字雲圖旁邊比較小的部分，當然在治療的權重取捨上也暗示著比較小的劑量。
同樣的想法也應用在清熱消炎的芩連上。譬如說像過敏性鼻炎，也是一種發炎呀，如果這個過敏性鼻炎的患者，他同時又伴隨口乾局部粘膜很腫，人整個瘀熱瘀熱又壯壯的，當然芩連的用量就會高一點；相反的如果，這個鼻炎患者鼻涕都清清的，然後那個發炎都好像有一點就是纏綿難癒，不是發的很起來的，不是真正熱性的發炎，那你就會覺得說咦這可能不是芩連適應症的發炎，當然用量就會少一點點或甚至不用。
最後每一個治則理想上都會有一些關鍵資訊，可能牽涉舌脈症狀，望診病名，去評估出這個資訊在這個治則下有多大的權重和多強的指向性。這個工具最後就去以拿來開藥，一個患者走進來你發現說在腎虛這個向度蒐集到的資訊對應都很小，但在解表藥的對應都很大塊，那你很快就可以決定說藥要往這個方向開，解表藥的劑量放大一點。那如果連續幾次這樣開發現療效有些不如預期，或是說你後來學到一些新的知識發現說咦，哦原來脈弦除了往和解劑看最有指向性以外，也可以往石膏類的清熱劑看，那當然就是再修正這個對應的文字雲圖和可能性就好的。這樣你依然可以在面對臨床千變萬化的病況時，能夠有一個比較收斂的答案。
